A continuación, se indican varios Grupos de planes de servicios administrados . (Proveedores de seguros médicos)

Los tipos de planes :

Una organización de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) proporciona servicios a los pacientes inscritos en el plan por medio de una red de doctores. Los pacientes pagan por anticipado una cuota fija (pago compartido), sin importar el servicio que reciben. En la mayoría de los casos es obligatorio obtener una recomendación de su doctor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) para poder ver al especialista, por ejemplo, para consultar a los doctores de Spine Center Atlanta.

El sistema de prestador preferido (PPO , por sus siglas en inglés). Es un plan de servicios administrados que tiene contratos con doctores, hospitales, etc., los cuales cobran tarifas de descuento negociadas previamente para los servicios que reciben los miembros del plan (los pacientes). Este tipo de plan generalmente le permite al paciente escoger a su doctor, pero tiene un incentivo económico (ej. reducción de pagos compartidos, deducibles más bajos) si utiliza a los doctores que participan en el plan.

Punto de servicio (POS , por sus siglas en inglés): un plan de servicios administrados en el cual los miembros (pacientes) pueden escoger cómo recibirán los servicios médicos por medio de una HMO, un PPO, o pagar por un servicio con arancel, cuando necesitan atención médica (es decir, en el punto de servicio). Algunos planes POS requieren que su médico de atención primaria lo recomiende con un especialista, por ejemplo, para consultar a los doctores de SpineCenterAtlanta.

Una organización de proveedores exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés) es un plan de servicios administrados que proporciona beneficios solamente si la atención médica es prestada por uno de los doctores que están en el plan EPO (a veces, se puede hacer excepciones en casos de emergencia o fuera del área de servicios).

La terminología de los seguros médicos

Recomendación – Una recomendación verbal o escrita es necesaria de parte del doctor de atención primaria para que el paciente reciba una evaluación y/o tratamiento médico de un especialista. Las recomendaciones tienen una fecha de vencimiento. Es la responsabilidad del paciente revisar la fecha de vigencia al hacer la cita.

El médico principal a cargo del tratamiento es un doctor de atención primaria que tiene la responsabilidad de administrar el tratamiento médico al paciente, incluidas todas las recomendaciones médicas para ver al especialista.

Pago compartido (copago) - La cantidad específica de dinero que el paciente paga de su bolsillo directamente al doctor en el momento de recibir el servicio médico.

El momento del servicio médico - Cuando se le proporciona a un paciente cualquier servicio médico. Esto incluye exámenes y fisioterapia.

Deducible - la porción de los gastos médicos que el paciente o miembro del plan (cónyuge, tutor legal, padres de familia) deberá pagar de su propio bolsillo antes de recibir el reembolso por los gastos médicos.

Fuera de la red - Un doctor que no ha sido contratado para participar en un plan de seguros como uno de sus proveedores de servicios médicos.

Desembolso - La cantidad máxima de dinero (estipulada en el contrato) que el miembro del plan debe pagar por los gastos médicos contemplados en el plan, incurridos por el asegurado o sus dependientes. El desembolso puede también incluir los deducibles, pagos compartidos y gastos compartidos con otro seguro (véase el contrato/la póliza).

Los gastos contemplados en el plan son los servicios que están cubiertos: son aquellos usuales, razonables y habituales (UCR, por sus siglas en inglés), u otros que se han acordado para la atención médica y suministros, también cubiertos por su plan.

Gastos usuales, habituales y razonables - Este es un método que se utiliza principalmente cuando se hace referencia a los reembolsos de servicios con arancel. Se considera que un costo es “usual y habitual” cuando se encuentra dentro de los límites de los honorarios de doctores con capacitación y experiencia similares dentro de un área geográfica determinada por la compañía de seguros.

Servicios con arancel - Es el cargo que se debe en el momento de la consulta. Los planes de seguros médicos para indemnizaciones le reembolsarán al paciente los gastos que cubre su plan de seguro.

Año civil- Es el período del 1 de enero al 31 de diciembre del mismo año.

Año fiscal - Un año fijado por los planes de seguro, distintos del año civil.

Proveedor – El doctor, hospital u otra entidad médica que proporciona servicios médicos.

Inscripción abierta - Un período de inscripción (por lo general anual) cuando los empleados pueden cambiar su seguro a una de las opciones ofrecidas a los empleados. El período de inscripción más amplio que la mayoría de los planes de seguros ofrece ocurre durante el último trimestre del año.

Condiciones preexistentes/excluyentes - Las condiciones o circunstancias citadas en el contrato del grupo de salud o del plan de beneficios médicos, para las cuales el plan/la póliza no proporciona beneficios.

Formulario de medicamentos de la HMO - La lista de medicamentos que requieren de una receta médica de las Organizaciones de mantenimiento

de la salud. Algunas HMO ofrecen incentivos como pagos compartidos más bajos para medicamentos genéricos.

Programa de sustitución de medicamentos genéricos - Es el programa de contención de costos que utilizan los planes de servicios administrados, por medio del cual el farmacéutico se comunica con el doctor que recetó un medicamento de marca registrada para el paciente asegurado y obtiene autorización para sustituirlo por un medicamento genérico.

Medicare - Es un programa federal de seguros médicos para personas de 65 años de edad y mayores y algunas personas menores de 65 años que están discapacitadas. Medicare cubre los servicios médicos de hospitalización/atención médica, cualesquiera sean los ingresos del individuo. Medicare se divide en dos partes: la parte A- Seguro del hospital y la parte B - Seguro médico suplementario. La parte B de Medicare está disponible por una pequeña prima y cubre los servicios médicos necesarios.

La diferencia entre Medicare y Medicare HMO. Por favor, tome en cuenta que si usted opta por el plan Medicare HMO, sus beneficios no son iguales a los del Medicare regular. Debe leer la información de sus beneficios y las condiciones excluyentes antes de firmar el contrato. Medicare HMO puede requerir de la recomendación de su doctor de atención primaria.

Su responsabilidad como paciente

Es útil que usted se familiarice con los beneficios de su plan de seguro médico. Sin embargo, en Spine Center Atlanta con gusto le ayudaremos a obtener esta información y nos pondremos en contacto con su compañía de seguros para averiguar cuáles son los servicios, los beneficios y los requisitos que le ofrecen a usted como miembro dentro de su plan de seguro. Una vez que esto ha sido confirmado, Spine Center Atlanta trabajará con usted para crear un programa individualizado de acuerdo con las necesidades económicas del paciente para poderle brindar una atención médica total de su columna vertebral.